IV - Son dépistage
. anténatal
Le diagnostic anténatal est possible
mais l'APSO reste une pathologie difficile à dépister avant la naissance puisque les veines
pulmonaires ne sont totalement opérationnelles qu'après la naissance.
En effet, pendant la vie foetale, il y a un mélange
sanguin parfait grâce à la communication entre les deux oreillettes (foramen ovale) et entre l'aorte et l'artère pulmonaire (canal
artériel). Le foetus vit ainsi sans problème avec une saturation en oxygène basse. Le sang est mélangé entre les cavités droites et
gauches.
Le problème se déclenche après la naissance lorsque le foramen ovale ainsi que le canal artériel se ferment dans les
premières heures ou les premiers jours de vie. Il n'y a plus alors aucune communication entre les circulations droite et gauche, ce qui
est incompatible avec la survie de l'enfant.
Deux solutions sont alors possibles :
- mettre l'enfant sous Prostaglandines, ce qui permet de
garder le canal artériel ouvert jusqu'à l'intervention curative ou palliative de l'enfant,
- faire la manoeuvre de Rashking (qui consiste à créer ou élargir le
foramen ovale avec un ballon).
. pièges et implications du diagnostic prénatal
(avec l'aimable autorisation du Dr LE BIDOIS)
A la faveur de bien des progrès, cette cardiopathie est, comme bien d'autres, de plus en plus souvent reconnue. Théoriquement, il suffit de
réunir les éléments suivants : communication interventriculaire (CIV) haute, large aorte à cheval au-dessus de cette CIV, artère
pulmonaire hypoplasique et pas de flux antérograde entre le ventricule droit (VD) et l'artère pulmonaire (AP). On essaiera dans tous
les cas d'analyser le plus précisément possible la vascularisation pulmonaire : identification du tronc et des branches de l'AP, mesure de leur calibre,
recherche de vascularisation collatérale d'origine aortique à l'aide du doppler couleur. C'est
souvent possible, mais les conditions d'examen peuvent être défavorables : paroi maternelle épaisse, oligoamnios ou hydramnios, foetus
mal positionné ou très mobile, terme trop avancé.
C'est la raison pour laquelle il faut parfois se contenter de données incomplètes : le minimum est de mettre en évidence la CIV sous-aortique
et l'aorte de calibre anormalement augmenté ; en effet, l'AP peut être tellement hypoplasique, voire absente, qu'elle ne peut être vue. Mais on
ne peut exclure dans ces cas la possibilité qu'il s'agisse en fait d'une tétralogie de Fallot, ou d'un tronc artériel commun, voire d'une
atrésie aortique avec CIV, car il n'est pas toujours facile d'identifier avec certitude le vaisseau large naissant au-dessus de la CIV. C'est
pourquoi, dans ces cas difficiles, l'examen doit être répété, éventuellement par un autre opérateur. Concernant le diagnostic différentiel
avec le tronc artériel commun, le doppler couleur permet souvent d'orienter le diagnostic : le flux valvulaire truncal est habituellement
turbulent, avec une fuite valvulaire, alors que le flux valvulaire aortique est le plus souvent laminaire et non fuyant dans l'APSO. L'élément
qui différencie la tétralogie de Fallot de l'APSO est la présence d'un flux antérograde entre le VD et l'AP ; or, ce flux peut être impossible
à analyser correctement en raison de l'orientation du foetus, particulièrement quand le dos est en avant.
Cette expérience confirme que nul n'est à l'abri de difficultés diagnostiques.